Sjitze de Roos - Diagnostiek en planning

u i t g e v e r ij c ou t i n ho c Diagnostiek enplanning indehulp-endienstverlening Eendynamischecyclus SijtzedeRoos

Epistemologyof thediagnosticendeavor

Epistemology is thestudyof thenatureofknowledge. TheDSM-IVTaskForcewas awareof the long-standingdebate–beginningwithAristotleandPlatoand renewed in theMiddleAges–overhow thehumanmindpercievesandconstructsourworld.We pondered theviewsof the following threeumpires, eachofwhomhasaverydifferent understandingof theway inwhich theirbaseballworld isexperiencedandorganized:

Epistemologicalumpire I: Thereareballsand therearestrikesand I call themas theyare. Epistemologicalumpire II: Thereareballsand therearestrikesand I call themas I see them. Epistemologicalumpire III: Therearenoballsand therearenostrikesuntil I call them.

Uit: AmericanPsychiatricAssociation/AllenFrances,Michael B. First&HaroldA. Pincus (ed.), DSM-IVGuidebook ,WashingtonDC/London, AmericanPsychiatricPress, 1995.

Thevalueof skepticism

Skepticism is thechastityof the intellect, and it is shameful to surrender it too soon.

Santayana

Diagnostiekenplanning indehulp-endienstverlening Eendynamischecyclus

SijtzedeRoos

Vierde, herzienedruk

©1996UitgeverijCoutinhob.v. Alle rechtenvoorbehouden.

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingenmag niets uit deze uitgaveworden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd ge gevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enigewijze, hetzij elektro nisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemmingvandeuitgever. Voorzoverhetmakenvanreprografischeverveelvoudigingenuitdezeuitgave is toege staanopgrondvan artikel 16hAuteurswet 1912dientmendedaarvoorwettelijkver schuldigdevergoedingen tevoldoenaanStichtingReprorecht (Postbus 3051, 2130KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave inbloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16Auteurswet 1912) kanmen zichwenden tot StichtingPRO (StichtingPublicatie- enReproductie rechtenOrganisatie, Postbus 3060, 2130KB Hoofddorp,www.cedar.nl/pro).

Eerst druk1996 Vierde, herzienedruk2008

UitgeverijCoutinho Postbus 333 1400AHBussum info@coutinho.nl www.coutinho.nl

Omslag:DienBos,Amsterdam Illustraties: StudioConcreat,Utrecht

Noot vandeuitgever Wij hebbenallemoeitegedaanom rechthebbendenvan copyright teachterhalen. Per sonen of instanties die aanspraakmaken op bepaalde rechten, wordt vriendelijk ver zocht contact op tenemenmet deuitgever.

ISBN 9789046901052 NUR 752

Voorwoord

Voorwoordbijdeeerste (tweede,derde)druk

Het schrijven van een boek is ‘afzien in je eentje’. Niettemin blijkt bij iedere paragraafopnieuwhoeonmisbaaranderenvoor jezijn.Zonderhenhad ikhet niet gered. Zij bodenmij inspiratie, gavenme eenduwtje inde rug, leverden opbouwendekritiekof kniktenmebemoedigend toe. Dit boekwordt gedragendoordekennis en ervaringvanveleanderen; kennis zoals verzameld in een rijkdom van vaak uitnemende literatuur, ervaringen vanpraktijkwerkers en studenten. Arrangement enbewerking van al die kennis en ervaring zijn geheel voor mijn rekening. Indekeuzevanmijn invalshoekheb ikme tendele laten leiden doorgevoelensvanongemakenonvrede; ongemakoverdedodelijkeernstdie als een grauwsluier boven het psychosociale domein hangt, onvredemet het vaakzobloedelozeen formalistischekaraktervandepraktijktheorie;hoeknap enovertuigend somsook.Naar ikhoop ismijnbenaderingwarmbloediger. In ieder geval klinkennaastmijn rationeleoverwegingenookmijn emotiesdoor in de tekst. Zoals gezegd: ik heb geput uit een veelheid van verhalen en uit mijn persoonlijke werkverleden. Waar nodig heb ik die verhalen onherken baar gemaakt.Adviezen, kritieken en commentarenheb iknaar eigenoordeel verwerkt. Voor het uiteindelijke resultaat rust de verantwoordelijkheid dan ookuitsluitendopmijn schouders. Schrijvenmagdan afzien in je eentje zijn, ikhebnooit het gevoel gehad er al leenvoor te staan.Misschien isdatwel debelangrijksteervaringdie ikmetdit boekhebopgedaan.

SijtzedeRoos DenHaag, juli 1996

Voorwoordbijdevierdedruk

Twaalf jaar na het verschijnen van de eerste druk is er reden tot zorg. Socia le hulp- en dienstverleners en opleiders gaan gebukt onder steeds meer en steeds hogere eisen. Zomoeten zij beter samenwerken, sneller en effectiever ingrijpen; zich steeds uitvoeriger verantwoorden naar overheden, financiers en andere belanghebbenden; zich als ware professionals presenteren en zich

tegelijkertijd voegennaar steeds dwingender organisatorische kaders. Helaas lijken de cliënten daar niet echt beter van te worden, en verdwijnen ook de wachtlijstenniet.Wie het veld observeert kanniet anders dan tot de slotsom komendat onderwijs en sociaalwerkerbepaaldnietflorissant voor staan.Al leenalde rampendiede jeugdzorgdeafgelopen jarenhebbengetroffenwijzen uit dat een goede beheersing van het diagnostisch procesmeer dan ooit van wezenlijkbelang is.Goeden systematischobserverenenbetrouwbaar rappor terenmakendekernuit vanMWD, SPH enCMV. Maar wordt dat in het hbo nog voldoende aan de orde gesteld?Worden aankomende sociale werkers goed op de hedendaagse praktijk voorbereid? Leren zij in de huidige opleidingen wat ze moeten leren? Aandacht voor de methodischebasis vanhetwerk lijktmeernodigdanooit. Daarom is dit boek aangepast aande veranderingen inopleiding enprak tijk. Vergelekenmet de vorige drukken is de kern – de plancyclus – gehand haafd.Omhet boekhanteerbaar tehouden inhethuidigeonderwijs is erflink gesneden in de omvang en de samenstelling. Bestond het boek vroeger uit drie delen, nu zijn het zeven hoofdstukken, die stuk voor stuk strakker zijn vormgegeven.Het geheel is daarmee compacter geworden. En ten slotte richt ikmemeer dan voorheenophet geheel vande sociale beroepen. Verouderde voorbeelden zijnvervangendoormeerdiverse en actuele voorbeelden. Ik ben John enMarianne Bassant dankbaar voor hun voortreffelijke redactie van de gewijzigde tekst, enGeke Flier (SaxionHogeschool Enschede), Peter vanGils (AvansHogeschool, ’s-Hertogenbosch) enValentineWijnen (Hoge school Utrecht) voor hun opmerkingen, aanvullingen en suggesties. Zonder hun zeer waardevolle bijdragen zou deze herziening niet tot stand zijn geko men.

SijtzedeRoos Delft, juli 2008

Inhoud

13

Inleidingenverantwoording

1 Deplancyclus inkortbestek: kenmerken, eigenschappen, fasenenstappen

23

1.1 Het doel vandit hoofdstuk 1.2 Beeldvorming enordening

23 24 24 26 29 31 34 34 35 37 38 40 41 41 46 48 48 49 50 50 51 52 53 53 54

1.2.1 Enkele verzonnen enwaargebeurde verhalen

1.2.2 Vooronderstelling envooroordeel 1.2.3 Denoodzaakvanordening

1.2.4 Goed engebrekkigordenen: enkele voorbeelden

1.3 Het diagnostischproces

1.3.1 Termen enbegrippen

1.3.2 Het diagnostischproces ingrote lijnen 1.4 Deplancyclus: kenmerken en eigenschappen

1.4.1 Fasen en stappen

1.4.2 Deplancyclus: definities,mogelijkheden en eigenschappen 1.5 Definities: tools, technieken,methoden enmethodieken

1.5.1 Tools en technieken

1.5.2 Methoden enmethodieken

1.6 Debetekenis vandeplancyclus voordehulpverlening 1.6.1 De complexiteit vandepsychosocialehulpverlening

1.6.2 Dehulpverlener: taken en competenties

1.7 Het belangvandeplancyclus

1.7.1 Voorde cliënt

1.7.2 Voorde socialworker

1.7.3 Voordeorganisatie vande instelling

1.7.4 Voorde samenleving

Samenvatting en conclusies

Studietaken

2 Observeren: achtergronden, structureringenvormgeving

55

2.1 Het doel vandit hoofdstuk

55 57 59 60 61

2.2 Ongeremdeobservaties en rammelende rapportages

2.3 Iets overwaarnemen

2.3.1 Waarneming enwerkelijkheid 2.3.2 Drieopvattingenoverwaarnemen

2.3.3 Het sociale aspect vanwaarnemen

61 63 64 65 67 68 70 71 73 73 74 75 78 78 79 79 79 80 80 81 83 83 84 88 90 91

2.3.4 Waarneming en taal

2.4 Observeren

2.4.1 Kijken enbekekenworden

2.4.2 Participeren

2.4.3 Participerendeobservatie: ‘goingnative’ of ‘cominghome’?

2.4.4 Is participerendobserverenmogelijk?

2.4.5 Observatiestappen

2.4.6 Objectiveren

2.5 De structureringvanobservatie 2.5.1 Functies vanobservatie

2.5.2 Het arrangement vanobservatievariabelen

2.6 Uitgangspunten

2.6.1 Gedrag en functies alsuitgangspunt 2.6.2 Het ‘ziektebeeld’ alsuitgangspunt 2.6.3 Depersoon alsuitgangspunt 2.6.4 Het proces alsuitgangspunt

2.7 Grondvormenvanobservatie 2.7.1 Openobservatie 2.7.2 Geslotenobservatie 2.7.3 Exploratieveobservatie 2.7.4 Subsumptieveobservatie

2.7.5 Objectiverende en subjectiverendeobservatie

2.8 Debetekenis van ervaring Samenvatting en conclusies

Studietaken

3 Observeren: tools, techniekenenmethoden

93

3.1 Het doel vandit hoofdstuk 3.2 Observeren als activiteit

93 94 96 97 98 99

3.3 Observatietools

3.3.1 Protocollen enbeoordelingsschalen

3.3.2 Gestructureerde interviews

3.3.3 Materialen envoorgestructureerde situaties

3.3.4 One-way screens 3.3.5 Audio envideo

100 100 102 105 106 106 107 108

3.3.6 Informatietechnologie

3.4 Observatietechnieken

3.4.1 Event-sampling 3.4.2 Time-sampling

3.4.3 Interne en externeobservatie 3.4.4 Protocollaireobservatie

3.4.5 Duidendeobservatie 3.4.6 Toetsendeobservatie

109 111 112 112 112 113 114 116 116 119 121 122 123 125 126 126 129 131 132 133 136 137 137 138 138 141 141 142 143 144 144 146 147 148 149 125

3.5 Observatiemethoden

3.5.1 Continuobserveren 3.5.2 Intervalmethode 3.5.3 Contextueel observeren 3.5.4 Configuratief observeren

3.6 Goedobserveren

3.6.1 Betrouwbaarheid envaliditeit 3.6.2 Inductief endeductief observeren

3.7 Terugkoppelen enbijsturen Samenvatting en conclusies

Studietaken

4 Rapportage, registratieendossiervorming

4.1 Het doel vandit hoofdstuk

4.2 Functies van rapporteren en registreren

4.2.1 Functioneel registreren 4.2.2 Strijdigebelangen

4.2.3 Zorgvuldigheid

4.3 Grondvormenvan rapportage 4.3.1 Mondelinge rapportage

4.3.2 Schriftelijke rapportage in soorten enmaten 4.3.3 Anamnestische enheteroanamnestische rapporten

4.3.4 Interne en externe rapportage

4.4 Goede rapportage

4.4.1 Deprincipes vande ‘goede rapportage’

4.4.2 Oefeningbaart kunst

4.5 Tools, technieken enmethoden

4.5.1 Technisch-methodische aspectenvan rapportage

4.5.2 Het keurmerkvankwaliteit

4.6 Dossiervorming

4.6.1 Debetekenis vandossiers 4.6.2 Een ‘ecologische check’

4.6.3 Respect verplicht: het functioneledossier

Samenvatting en conclusies

Studietaken

5 Diagnostiek:niveaus, componenten,uitgangspuntenen grondvormen

151

5.1 Het doel vandit hoofdstuk

151 152 152 153 155 157 159 160 163 165 165 167 170 170 173 173 175 175 176 178 179 179 180 182 182 185 186 186 186 187 189 190 191 194 196 197 199 185

5.2 Praktischediagnostiek: niveaus en componenten

5.2.1 Praktischediagnostiek 5.2.2 Diagnostiekopvierniveaus 5.2.3 Niveaus en componenten

5.3 Uitgangspunten enposities

5.3.1 Drie concepties vande ‘werkelijkheid’

5.3.2 Waar sta je?

5.3.3 Diagnostische samenhang

5.4 Diagnostische visie enprofessionele identiteit

5.4.1 Debiopsychosociale visie

5.4.2 Depraktischewaarde vandebiopsychosociale visie

5.5 Grondvormenvandiagnostiek

5.5.1 Patroonherkenning 5.5.2 Besliskundigwerken

5.5.3 Anamnestisch enhypothetisch-deductiefwerken

5.6 Diagnostische fouten

5.6.1 Foreclosure enoverdeterminatie

5.6.2 Monocausaliteit,monologica endeskundologica

5.6.3 Decontextualisering en andere fouten 5.7 Voorwaardenvoor eengoedediagnostiek

5.7.1 Diagnostiek en taal

5.7.2 Kenmerkenvan eengoedediagnostiek

Samenvatting en conclusies

Studietaken

6 Devier fasenvanhetdiagnostischproces

6.1 Het doel vandit hoofdstuk 6.2 Signaleren enoriënteren

6.2.1 Signaleren 6.2.2 Oriënteren

6.2.3 Voorlopig concluderen

6.3 Diagnosticeren

6.3.1 Classificatie endifferentiatie

6.3.2 Tools

6.3.3 Technieken 6.3.4 Methoden

6.3.5 Beslissen en indiceren

6.4 Eenmodel voor eendiagnostischobservatieverslag

6.5 Eenvoorbeeld: het observatieverslagvan jeugdhulpverlener Mustafa

206 212 212 213 214 216 220 221

6.6 Handelingsplanning

6.6.1 Het nut vanplanning

6.6.2 Plannen is samenhang aanbrengen

6.6.3 Eenpraktischebenadering

6.7 Eenvoorbeeldvan eenhandelingsplan

Samenvatting en conclusies

Studietaken

7 Reflectieveoverwegingen:de‘plancyclus’als leidraadofvalkuil 223 7.1 Het doel vandit hoofdstuk 223 7.2 Reflectie 224 7.2.1 Hetmethodisch tekort 225 7.2.2 Eenopvattingoverdemens 225 7.2.3 De sociale constructie vandewerkelijkheid 226 7.2.4 Depostmoderne conditie 227 7.3 Reconstructie 229 7.3.1 Eenvisieophulpverlening 229 7.3.2 Eenvisieopmethodiek 231 7.3.3 Functionaliteit en authenticiteit 234 7.3.4 Aandacht als kwaliteit 235 Epiloog 237 Studietaak 238

239

Verklarendewoordenlijst

249

Geraadpleegde literatuur

261

Register

Pictogrammen

Indeze vierde, herziene druk van Diagnostiek en planning in de hulp- en dienstverlening wordt er gebruikgemaakt van pictogrammen om de ver schillendeonderdelenvan eenhoofdstukduidelijk temarkeren.

Depictogrammenwordenhieronder toegelicht:

eenvoorbeelduit de (beroeps)praktijk

een theoriekader

de samenvatting en epiloog

de studietaken

Inleidingenverantwoording

1

Achtergronden

Er gaat geen dag voorbij of de persmeldt nieuwe ontwikkelingen op het ge bied van diagnostisch onderzoek. Prenatale diagnostiek helpt om te bepalen of eenkind gezond en levensvatbaar terwereld zal komen zodat de aanstaan de ouders kunnen kiezen. Het ministerie van Onderwijs overweegt om alle kleuters te laten testen zodat leer- en ontwikkelingsachterstanden vroegtijdig vastgesteld en verholpen kunnenworden. De leervorderingen van scholieren worden periodiek getoetst zodat zij op koers blijven in opleiding en onder wijs. Sollicitantenworden getest en aan assessmentprocedures onderworpen om hun geschiktheid voor de vacature te bepalen. De prestaties vanwerkne mersworden gemeten enmet elkaar vergeleken zodat het bedrijf een zo rati oneel mogelijk loopbaan- en promotiebeleid kan voeren. En wie een veilige plekzoektomzijnoudedag te slijtenkrijgt temakenmet indicatiecommissies dieook al onderzoeken, classificeren, controleren en registreren. Er gaat geen dag voorbij of er wordennieuwemethoden toegevoegd aan het diagnostisch instrumentarium en nieuwe technieken aan het al zo rijk gevulde fonds van planprocedures. Ook indehulp-endienstverleningmogendiagnostiekenhandelingsplanning zich in eenbijzonderebelangstellingverheugen.Dat is opmerkelijk,want nog niet zo lang geledenwas diagnostiek een verdachte bezigheid die vooral zou bestaanuit het plakkenvan stigmatiserende etiketten. Planning zouhetmen selijk contact tussen cliënt en hulpverlener vervangen door kille berekening: niet demens zou centraal staanmaar een abstract programma enhet belang van een efficiënte organisatie. En volgens een venijniger (want waarschijnlij ker) redenering zou tussenpiskijkers, kruidenvrouwtjes enmodernehulpver leners geenwezenlijk verschil bestaan.Om eendeskundige indruk tewekken zouden zij zich allemaal van raadselachtige rituelen bedienen, en exclusieve toegang claimen tot hun zorgvuldig bewaakte kennisbron: de voorspellende eigenschappenvanurine, dehelendewerkingvangeurigegewassenof een so ciaalwetenschappelijkverklaringsmodel voor ziekte, stoornis engebrek.Kort om: kwakzalverij en abacadabra, al danniet in een eigentijds jasje. Tegenwoordig staandiagnostiek enplanning in eenbeter daglicht.De sociale hulp-endienstverlening iszakelijkergewordenen inbelangrijkemategeorga niseerdvolgensde rationaliteit vande commerciëleonderneming.Werkers in deze sector pretenderenniet langermens enmaatschappij tekunnenverbete-

14

Diagnostiekenplanning indehulp-endienstverlening

ren. Inplaatsdaarvan richten zij zichophet verhelpenvan liefstwelomschre ven problemen endisfuncties. Hunwerk is vaak bedrijfsmatig georganiseerd en rationeel vormgegeven. Doelgerichte diagnostiek en betrouwbare indica tiestellingdienen als voorwaardenvoorhet afsluitenvanhulp- of dienstverle ningscontracten en voor de opzet van functioneleprogramma’s; programma’s waardecliënt of gebruiker iets aanheeftenwaarvoordefinancierwil betalen. Bovendien is de rechtspositie van cliëntenbinnende hulpverlening sterk ver beterd: zij hebben rechten, kunnen eisen stellen en de hulpverlener tot ver antwoording verplichten. Demaat vande hulpwordt, althans oppapier, niet langer bepaalddoor demogelijkheden van instellingenmaar door dewensen vande cliënten ende aardvanhunproblemen. Hulp- en diensthulpverlening vereist van de werker behalve compassie een flinkedosiszakelijkheid.Voorverantwoorde (enbetaalbare)hulpzalde (hulp) vraag zo snel mogelijk uit eenwirwar van probleemverwikkelingen gedestil leerdmoetenworden. Dat vraagt om diagnostische procedures die inzichte lijk en overdraagbaar zijn en vervolgens om een rationele planning vande in te stellenverzorging, ondersteuning, begeleidingof behandeling.De zakelijke herwaarderingvanhetdiagnostischproces iseenbelangrijkevoorwaardevoor hulp die rationeel aansluit op de vragen van de cliënt, demogelijkheden van het hulp- of dienstverlenend systeem endebeschikbarefinanciëlemiddelen. De rationalisering van diagnostischwerk schrijdt voort. De afgelopen ja ren is veel energie gestoken in de onderlinge afstemming van diagnostische procedures; zowel nationaal als internationaal. De bekendheidmet meetin strumenten en de inzet van gestandaardiseerde classificatiesystemen groeit. Deze systemen worden vooral toegepast in de psychiatrie, maar de uitstra ling ervan op andere terreinen van de geestelijke volksgezondheid is groot. Hetzelfdegeldtvoorstandaardinterviewsengeprotocolleerdeobservatiesyste men. Ongetwijfeld speelt de druk van burgers, overheden en zorgverzekeraars een belangrijke rol.Menwil duidelijk verantwoord zienhoe het geld besteed wordt en vraagt zich voortdurend af of dat niet efficiënter en goedkoper zou kunnen. Bovendiengeeftdeopkomst vangeïntegreerdehulpverleningstrajec ten een stevige impuls aan de afstemming en standaardisering van classifica tiemethoden, diagnostische procedures en de formulering van plannen van aanpak. Daarnaast is in de gezondheidszorg de dbc-systematiek (diagnose behan del combinaties) ingevoerd, die een gestandaardiseerde koppeling tussen di agnose en behandeling verplicht stelt: bij een bepaalde diagnose hoort een bepaalde (wetenschappelijkgetesteenverantwoorde)behandeling.Ook inan- De rationaliseringvanhetdiagnostischproces

2

15

Inleidingenverantwoording

dere sectoren vande hulp- endienstverlening is er een toenemende behoefte om alleendiehulp toe tepassenwaarvanbewezen isdat diehelpt. Deze ontwikkelingen zijnnauw verbondenmet de stormachtige groei vande zorg enmet de toegenomenwens om die groei in te perken en de kosten te beheersen. Het palet van levensproblemen lijkt met de dag veelkleuriger te worden.De vraagomhulp is principieel oneindig. Hoezeer tegenwoordig ookmarktgericht gewerkt wordt, in de zorg is het intussende vraag of demarkt wel werkt. In ieder geval stelt de overheid zich ten doel om de kosten te beheersen, niet in de laatste plaats door instellin gen tot financieel-economische rationaliteit te verplichten. De verwoede po gingendaartoe blijvenniet zonder gevolgen, zekerwaar de vraag het aanbod structureel overstijgt enhet budget altijd tekrap zal zijn. Zoontstaat relatieve schaarste, vooral alshet gaat omdemeer ernstigevormenvanontregelingdie doorgaans gecompliceerdworden door het ontbreken van enige koopkracht vanbetekenis. Voegdaarbij de toenemende vergrijzing vande bevolkingmet de daarbij behorende (verwachte) toename van de vraag om hulp en onder steuning, enhet zal duidelijk zijndat devrees bestaat dat het aanboddevraag niet aan zal kunnen. Langs deze lijnwordt de drukopde (budgettaire) ratio naliseringvanhet diagnostischproces verder opgevoerd. Of je numet kinderenwerkt, met vluchtelingen, bejaarden of psychiatrische patiënten, in een residentiële instelling of in een buurthuis, altijd zal uitge zochtmoetenwordenwat ermet de betrokkenen aan de hand is, hoe zij het best verzorgd, begeleid of behandeld kunnenworden enwat het doel van de hulp- endienstverleningmoet zijn. Elke vorm van hulpverlening berust op een aantal stappen die in onder linge samenhang gezet zullenworden. Het gaat om oriëntatie opde cliënt en op zijn leefmilieu, om classificatie (het globaal indelen op het vermoedelijke probleemtype) en omhet formuleren van voorlopige conclusies en (observa tie)doelen.Vervolgens gaat het omobserveren, vragen stellen, rapporteren en diagnostischebeslissingennemen, dieuitgewerktworden ineenplanvanaan pak (zorgplan, begeleidingsplan, behandelingsplan). Dan volgen de uitvoe ring, de evaluatie ende eventuelebijstellingvandehulpverlening. Het geheel vandeze activiteitenwordt op een samenhangendemanier on dergebracht inhet concept vande ‘plancyclus’, die inde eerste zes hoofdstuk kenwordt gepresenteerd. Aandeorde komende verschillende kenmerken en eigenschappen van het concept, en de fasen en stappen waaruit de cyclus is opgebouwd. Onderwerpenvraagstelling:deplancyclusals leidraad envalkuil

3

16

Diagnostiekenplanning indehulp-endienstverlening

Deplancyclusstelt je instaatomhetdiagnostischproces in jewerk tebeschrij venenom jebijdragedaaraan teordenen in stappen.Deplancyclusvormt een leidraadvoor jewerk alshulpverlener. Als hulpverlener sta je voor de opgave omhet juiste aanbod voor de juiste persoon te bepalen zodat hulp opmaat kan worden verstrekt: niet te vroeg en niet te laat, niet te weinig en niet te veel, niet te kort en niet te lang, en vooral: niet tekostbaar.Daarom ligt ophet stellenvan een adequatediagnose en het formuleren van een passend plan van aanpakmeer nadruk dan vroe ger. Tegenwoordig verwachtmen van je dat je diagnostisch vanwantenweet, bijdraagt aan een sluitend plan van aanpak en borg staat voor een efficiënte uitvoering. Voor jou als professional vormen inzicht in en de vaardige han tering van diagnostische procedures het fundament van je beroep.Maar hoe ontwikkel jedat?Enhoe ga jedaar indepraktijkmeeom? Naarmijn idee isdevraagnaar inzicht endiagnostischevaardighedenurgent. Ondanks de veelheid aan specialistische publicaties op diagnostisch terrein ontbreekthet totophedenaaneenhandzamevertalingnaardepraktijkvande psychosociale hulpverlening. Gezien de aanhoudende kritiek op de kwaliteit vandiagnostiek enplanning is daarwel behoefte aan. De jeugdhulpverlening is berucht om het lage niveau van dossiervorming. In de justitiële sector is men al evenmin tevreden over het peil van de rapportage en al wat daaraan voorafgaat.Voorts regenthetklachtenoverde rommeligemanierwaaroppsy chiatrischeenorthopedagogische rapportagepro justitiawordenverzorgd.En nog steeds klinkt luidweeklagenopover demoeite diewerkers inde opvang vanverstandelijkgehandicapten endebejaardenzorgondervindenbij het op stellen van zorg- of begeleidingsplannen. Daarnaast blijken de verschillende disciplines die in de zorg- en hulpverlening werkzaam zijn slecht samen te werken en elkaar nauwelijks te verstaan. Zewerken allemet een eigen instru mentarium, dat voor andere disciplines niet hanteerbaar is. Uitwisseling van kennis en ervaring (en van gegevens) is niet vanzelfsprekend. Voor de jeugd hulpverleningwil de (programma)minister van Jeugd enGezin dan ook alle gegevens over kinderen samenbrengen in een elektronischkinddossier. Dit alles vormt het onderwerp van dit boek. Aan de orde komen achtereen volgens het concept van de plancyclus, de praktische toepassing ervan en de reflectie op de ervaringen ermee. De plancyclus is een zogenaamd regulatief praktijkmodel, geïnspireerddoor en verwant aandepraktijkwetenschappelij keconceptievanVanStrien (1986).Deplancyclus is eendenkmodelwaarmee je het diagnostischproces zo kunt beschrijvendat je overzicht krijgt. Tegelij kertijdkun jehet concept gebruikenomdiagnostischewerkzaamheden teor denen inhandelingsvoorschriften.Gangbarebenamingenvoordergelijkemo- 3.1 Onderwerp

17

Inleidingenverantwoording

dellenzijndebegrippenregulatievecyclusenpraktijkcyclus,maar ikkiesvoor de term ‘plancyclus’.Datdoe ikvoornamelijkomdathet eenkort enhandzaam woord is,maarookomdathetdeverhoogdebelangstellingvoordeplanmatige hanteringvanhet diagnostischeproces tot uitingbrengt. Mijn inzet isom jehandelingsperspectieven tebieden, jediagnostischhan delingsrepertoireuit tebreidenen jevaardigheid inhet opstellenenuitvoeren van een voor de cliënt nuttighandelingsprogramma te vergroten. Almet al is het doel vandit boek je competentie indiagnostiek enplanning te vergroten. Hoe belangrijk ook, met alleen competentie in diagnostiek en planning ben je er niet. Van jou als professionalmag verwachtwordendat jehet praktische effect van je (diagnostisch) handelen onderzoekt en reflecteert op jemetho disch instrumentarium en de toepassing daarvan. Ik beperkme dus niet tot depresentatie vandeplancyclus als concept.We zullende cyclus aandehand vanpraktische ervaringenuit depraktijkkritischbekijken inhet licht van een aantal reflectieveoverwegingen. Daar is nog een andere reden voor; namelijk de aard vanhet conceptuele denken zelf. Elk concept is eenmentalevoorstellingvande realiteit,maar valt daar nietmee samen. Concepten zijnnuttig ennoodzakelijk omdat we er de warrigewerkelijkheidmeekunnenordenen.Wemoeteneralleenwelmeeop passen. Vooralmethodische concepten leveren sterk vereenvoudigde plaatjes op, diepragmatischvanaarden samenstelling zijn. Zebieden richtlijnenvoor het handelen en zijn inde eerste plaats gericht oppraktische toepasbaarheid. Doorslaggevende criteria zijnwerkzaamheid, feitelijkheid en zakelijkheid. Ophunbeurt zijn echter ook begrippen als ‘zakelijkheid’ en ‘feitelijkheid’ niet vrij van ideologische geladenheid, evenmin als de exclusieve hang naar rationaliteit en systematiek. De plancyclus systematiseert het diagnostisch handelen. Systematiek is alleenmogelijk op grond van selectie van bij elkaar passende categorieëndie zichbovendienophetzelfde logischeniveaumoeten bevinden.Wat niet aansluit wordt verwijderd,maar daarmee dreigt ook alles wat niet in het afgesproken stelsel past buiten beeld te raken. Zo berust elke systematiek op het principe van de reductie. Dat geldt ook voor de plancy clus, waarmee de werkelijkheid van diagnostische processen tot hanteerbare proportieswordt teruggebracht. De vraagstelling vandit boek is daarom: wat wordt in de cyclus buiten beschouwing gelaten, hoe terecht is dat en welke gevolgenheeftdat indepraktijk?Andersgezegd: zouhet concept vandeplan cyclus behalve een leidraadook eenvalkuil kunnen zijn? 3.2 Vraagstelling

18

Diagnostiekenplanning indehulp-endienstverlening

4

Deopzetvanditboek

Dit boek bestaat uit zeven hoofdstukken en het nawerkmet een verklarende woordenlijst, literatuur en register. Ik geef hier een kort overzicht van de in houd: zoweet jewat jemagverwachten. Inde hoofdstukken 1 tot enmet 6wordt de plancyclus gepresenteerd en fase voor fase, stap voor stapuit de doeken gedaan. Allereerst schets ikhet gevaar van ongecorrigeerde beeldvorming en het belang van ordening. Vervolgens neem ikhet diagnostischproces inkort bestekdoor omdaarnadeplancyclus tepresenteren.Aandeordekomenhet ontwerp, het cyclischkarakter vanhet concept, de noodzaakom zoveelmogelijk indialoogmet de cliënt tewerken, de belangrijkste termen en begrippen en de achtereenvolgende fasen: oriën tatie, diagnostiek, planning en uitvoering. In het verlengde daarvan wijd ik tweehoofdstukken aanwerkzaamhedendie in elke fase vande cyclusmoeten worden uitgevoerd: observeren, rapporteren, registreren, terugkoppelen en bijsturen. Ten slotte besteed ik ruim aandacht aande verschillende fasen van de cyclus waarbij ik, gegeven de centrale betekenis daarvan, sterk de nadruk zal leggenopdiagnostische zorgvuldigheid. Ik sluit afmet eenzevendehoofdstuk,waarin ik reflecteeropdediagnosti schepraktijk.Devraagnaardeethiekvanhetmethodischhandelenzaldaarin centraal staan.Hetmagdan zo zijndat deplancyclus jehelpt om je (diagnos tisch)werk teordenen en in eengroter verband teplaatsen, de vraag rijst hoe diagnostischeuitsprakenzichverhouden tothetverhaal vandecliënt.Worden er geen zakenweg gefilterd die toch, voor de cliënt, voor de werker, voor de instelling, voor de samenleving, van betekenis kunnen zijn? Hoe zit het met de verschillende gedaantenwaarinmacht zichmanifesteert?Hoe doenwe als professionals recht aan het vreemde en onverklaarbare in onszelf, de cliënt en dewereld?Welke betekenis heeft het intuïtieve, het creatieve, en het niet programmeerbare inonswerk?Hoehoudenwijmaat inde toepassingvanons methodisch instrumentarium en hoe bepalenwe diemaat?Helpt de plancy clus ook bij dit soort problemen of zoudenwe daar een ander ontwerp voor nodighebben? Methodiek voorziet in praktische aanwijzingen en handelingsvoorschriften. Ook indit boek tref je er vele aan; vooral inde eerste zes hoofdstukken.Maar omdatmethodiekmeer isdanwerkenop commandoof het gedachteloos ver tonen van regelgeleid gedrag voorzie ik ‘doe-beweringen’ steeds van uitleg, toelichting en kritische beschouwing. Langs dezeweg hoop ik je uit te dagen niet alleenprofessioneler te (leren)handelen,maarnet zogoedprofessioneler te (leren) denken.

19

Inleidingenverantwoording

5

Eenvisieop lerenenwerken

Dit is een studieboek over een fundamenteel aspect van demethodiek: de sy stematischehanteringvanhetdiagnostischproces inhet socialwork. Jekunt er bovendienmeeaanhetwerk: elkhoofdstukeindigtmet enkele studietaken. Leren enwerkenhorenbij elkaar: zonder deze combinatie is deontwikke ling van competenties opde gebieden vanuitvoering, ontwerp en samenwer kingnietmogelijk. Opzet, inhoud en vormgeving van de tekst in dit boek zijn daarom geba seerdop tweeopvattingenover leren enwerkendiehiernaworden toegelicht. Ik vat leren op als de voortdurende reconstructie van ervaring. Bij het leren vooronderstellen denken en handelen elkaar, net zoals bij het lopen het ene been het andere (Biesta, 1995). Leren is een sociaal en interactief fenomeen: mensen leren in interactiemet elkaar enmet de wereld om hen heen. Als je leert, gebruik je niet alleen je verstand, maar ook je wil, je gevoel, je lijf en je sociale verworvenheden. Je wordt knapper, kundiger enwijzer en laat dat merken, zodat anderenweer van joukunnen leren. Leren is bovendien een praktische activiteit die in het dagelijks bestaan besloten ligt. Leren kun je overal: het is niet gebonden aan beperkingen van plaats en tijd en kan evenminworden opgesloten inhet formele leerplan van een onderwijsinstelling. Omdat het leven sterker is dan de leer, doen we er verstandig aan leven en leren zodichtmogelijkbij elkaar tehouden. Ervaringen roepen gevoelens op, en gevoelens geven op hun beurt aan leiding tot rationele overwegingendie vervolgensweer emotieswekken. Niet zeldenstaanratioenemotieopgespannenvoetmetelkaar.Danhebbenwehet gevoel dat onze sluitende redenering tochniet klopt, ofwe vindenvoor onbe stemde gevoelens geen goede verklaring. Deze geheimzinnige toestand drijft ons tot verder nadenken: we willenweten hoe het zit of wat we nu eigenlijk voelen. Precies dit zelfbewustzijnmaakt de intentionele bewerking van erva ringenmogelijk en stelt ons tot leren in staat. 5.1 Leren ishetbewerkenvanervaring Debeste leerschool is depraktijk. Socialehulp- endienstverleningwordt niet bedreven inde kantoren vanbeleidsmakers en kanniet worden geleerd inde collegebanken. Pas de directe confrontatiemet cliënten leert je wat het werk inhoudt enwat je verdermoet uitzoeken om hen beter van dienst te kunnen zijn.Wiewil leren,moetwerken. Indit boekga ikuit vanhet primaat vandepraktijk.De inhoud is zogeor ganiseerddathetboekvandienstkanzijnbijdevoorbereiding,ondersteuning 5.2 Wiewil leren,moetwerken:hetprimaatvandepraktijk

20

Diagnostiekenplanning indehulp-endienstverlening

en verwerking van stages en andere confrontaties met de praktijk. De opzet laat docenten en studenten vrij om eruit te pikkenwat van hun gading is op hetmomentdathethenhetbestuitkomt.Mededaaromheb ikervoorgekozen elk hoofdstuk te besluitenmet enkele studietaken. Let wel: het gaat om sug gesties,nietomverplichtenummers. Ikwil speelruimte laten, alwashet alleen maar omdat je van spelen vaakmeer leert dan vanhet uitvoeren van voorge schreven takenopvastgestelde tijden. Met dit boek richt ikme in de eerste plaats tot hoofdfasestudenten aan hbo opleidingenophet terrein van social work.De (psycho)sociale hulpverlening ismijn voornaamste referentiekader: voorbeelden en casuïstiek zijn voorna melijk ontleend aan die hulpverleningspraktijk. Andere professionals op het gebied van zorg, welzijn en samenlevingwordennet zo goed geconfronteerd met de herwaardering van diagnostiek en planning; niet in de laatste plaats hbo-V’ers, pedagogen, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, CMV’ers en MWD’ers. Watmij betreftmogen alle (aanstaande) hulp- endienstverleners die zich herkennen in de voorbeelden en de lijn vanmijn betoog, hun voordeel doen met dit boek. Voor eengoedbegripvande inhoud iswerkveldkennis, kennis vande sociale kaart en van socialewetenschappen op propedeutischniveau vereist, evenals inzicht en training in communicatieve enmethodische basisvaardigheden. Ik sluit aanopmeerdere inleidingen indemethodiekvan sociaalwerk, waarvan ikhiermet name Methoden voor sociaal-pedagogischhulpverleners (Bassant& DeRoos,2003)en Methodiek sociaal-pedagogischehulpverlening (Kloppenburg &Heemelaar, 1999) wil noemen. Verder kan dit boek prima ná en eventueel ooknáást hetwerkvanHouweling-Meijers&Visser (2005) gebruiktworden. Methodisch handelen vooronderstelt zelfstandig denken. Daarom appelleer ikgraag aanverstand engevoel vande lezer. Ikdaag jeuit om je eigen inzich ten en ervaringenniet onder stoelen of banken te steken, maar deze naast of desgewenst tegenover die vanmij te stellen. Ook dit boek is niet de bron van alle (diagnostische) wijsheid. Je doet er daarom goed aan de tekst kritisch te vergelijkenmet wat je al uit eigen ervaring weet enmet wat je ontleent aan andere literatuur. Ditboek isgeschikt voorzowel voltijd-alsdeeltijdstudenten.Voltijdstudenten kunnenervooral gebruikvanmaken indevoorbereidingophun jaarstage, tij denshun stages enbij deverwerkingdaarvan.Omhet geheel zoconcreetmo gelijk temaken, en tussendebedrijvendoornader te informerenoverhetpsy chosociale veld, passeren tal vanpraktijkvoorbeeldende revue. Voor ervaren Doelgroep

6

21

Inleidingenverantwoording

werkers levert dat vergelijkingsmateriaal op, terwijl lezers zonder praktische ervaring er zich op diemanier een (betere) voorstelling van kunnenmaken. De voorbeelden zijn verder bedoeld alsmedium tussende concrete dimensie van de praktijk en de mentale dimensie van de reflectie daarop. Zo worden denken enhandelenop elkaar betrokken. Ik richt me daarnaast op de praktijk zelf. Het boek kan voor uitvoerend werkers een steun inde rug zijnbij de reflectie ophunwerk. Het kan een rol spelen indebegeleiding, intervisieofdeskundigheidsbevorderingvanwerkers en teams en het levert materiaal voor leidinggevenden, teambegeleiders, su pervisors en anderewerkondersteuners. Aan jou als professional in het sociale werkveld mogen hoge eisen worden gesteld, want het ligt inde aard van je vakbeslotendat jij je intensief bemoeit methet levenvananderen.Dat vergt denodigekwaliteitenvanhoofd, hart en handen; kwaliteitendieontwikkeld enonderhoudenmoetenworden. Alleenal omdie redenga ik lastigekwestiesnietuitdeweg. Een tweede reden daarvoor is dat ik (aanstaande) hulp- endienstverleners enhundocenten se rieus wil nemen, en dus eisen stel. Doorzichtigheid, begrijpelijkheid en lees baarheid blijven natuurlijk van belang. Ik zal ermijn best voor doen om die kwaliteitenna te streven. Juist omdat ikhet de lezerniet altijdmakkelijk zalmaken,wil ikvoetnoten en al te veel citaten vermijden. Op enkele citatenna is de tekst, ookwaar de in zichtenvananderenwordenaangehaald, geheel voormijn rekening.Dat geldt uiteraard eveneens voor eventuele fouten. Overigens: waar ik schatplichtig ben aan anderen zal ikdat verantwoordendoorhunnamen enhet jaartal van hunpublicaties aan tegeven.Maarookdat zal ik terwillevande leesbaarheid zoveelmogelijkbeperken. Zoals gezegd: naar toegankelijkheid streef ik door middel van voorbeel den, waarvan de kleintjes gewoon in de tekst zijn opgenomen. Grotere voor beelden en passages van specifiek belang staan in kaders. Om de toegang tot de tekst tebevorderen, spreek ikde lezer zoveelmogelijk rechtstreeks aan. Wil jena lezingverdermet dit boekaanhetwerk, danverwijs ik jegraagnaar de studietaken. Aan het eind van het boek is ook een begrippenlijst, een register en een overzicht van geraadpleegde literatuur opgenomen. Inde begrippenlijst wor den de belangrijkste vaktermen die in dit boek voorkomen verklaard, maar het is niet de bedoeling omhet Woordenboek van deNederlandse Taal te ver vangen.Wie daarnaast opmoeilijke woorden stuit, kan terecht bij het woor- Tot slot

7

22

Diagnostiekenplanning indehulp-endienstverlening

denboek. Inde tekst gecursiveerde termen staan inde verklarendewoorden lijst. Het veld vanhet social work is heel divers en kent vele beroepen en func tiesmethuneigenbenamingen. Ikzal verschillende termengebruikenomdie begrippen tedekken: hulpverlener, socialworker,werker, of al naargelanghet specifieke voorbeeld ook: groepsleider of sociotherapeut. Daar zijn verschil lende redenenvoor. In de eerste plaats hebben de hogescholen hun sociaal-agogische oplei dingen samengebracht onder de noemer Social Work. Afgestudeerden die nen breed inzetbaar te zijn enmeerdere functies te kunnen vervullen. Daar bij komt dat ook inhet werkveldde grenzen tussende klassiekewerksoorten MWD, CMV en SPH vervagen. Zo vervullenMWD’ers in toenemendemate functies die vroeger aan SPH’ers voorbehoudenwaren (en vice versa) en zijn er ook veel CMV’ers in het SPH-domeinwerkzaam. Ik richtme op dit brede scalavan socialwork. Indederdeplaatsheefthetonderwerpvanditboekbetekenisvoorhethele veldvan socialwork. Een vergelijkbare redenering geldt voor het algemeen erkende verzamel begrip ‘cliënt’. Doorgaans bedien ik me van deze term, ook al kleeft er een bezwaaraan.Hetwoord ‘cliënt’ doetmeteendenkenaan ‘klant’, eenbegripdat goedpast inhet huidige ‘bedrijfsklimaat’ van zorg enwelzijn,maarwaarmee depositievandehulpvragerniet uitputtendkanwordenbeschreven.Daarom gebruik ik regelmatig synoniemen als ‘hulpvrager’, ofwaar dat van toepassing is: ‘deelnemer’, ‘gebruiker’, ‘bewoner’, ‘patiënt’ of ‘gedetineerde’. Envoordevol ledigheid: met de term ‘cliëntsysteem’ bedoel ik de naaste omgeving en het socialenetwerkvandehulpvrager. Het zal duidelijk zijndat tal vanwerkvormen schuilgaanonderhet begrip ‘so cialehulp- endienstverlening’, variërend van verzorgen viabegeleiden enon dersteunen tot behandelen.Omde tekstniet steedsmet dit vermoeiende rijtje te belasten zal ikmeestal van ‘hulpverlening’ en ‘behandeling’ spreken.Uit de contextblijktdanwaarhetpreciesomgaat.Alleenwaardat voordeduidelijk heid absoluut nodig is zal iknader specificeren. Voordat we echt van wal steken nog een opmerking over de mannelijke en vrouwelijke vorm, zij het een enigszins obligate. Indit boek is steeds deman nelijke vorm gebruikt. Iedereen die anders wil, is van harte uitgenodigd om ‘zij’ te lezenoveralwaar ‘hij’ staat.

1

Deplancyclus inkortbestek: kenmerken, eigenschappen, fasenenstappen

1.1

Hetdoel vandithoofdstuk

Wie wil helpen, moet eerst uitzoeken wat de cliënt nodig heeft. Maar het is lang niet altijd eenvoudig om vast te stellenwat precies het probleem is. Een steenpuist zal hembehoorlijkhinderen, en zo’ngezwel kun jeook zien.Alsde cliënt zegt dat hij hoofdpijnheeft, wordt het al lastiger:meestal zul jehemop zijnwoordmoetengeloven–ofnietnatuurlijk: stel jevoordathet om iemand gaat die altijdhoofdpijnkrijgt, net alshij corveeheeft. Maarsteldatdecliënt lijdtaaneen obsessief-compulsieve stoornis ,ofaaneen anti-socialepersoonlijkheidsstoornis ?Kun jedie ‘zien’ ofherken jezo’n stoornis pas na nauwgezette observatie?Waar let je dan op? Hoe kun je er zeker van zijndat jebevindingenkloppen?Enhoedraag je vervolgens bij aan een juiste aanpak? Enhoe kom je erachter, bij een cliënt die bij jou alsmaatschappelijk werkende op het spreekuur komt met de vraag of je kunt helpen de proble men rond schuldenop te lossen,wat zijnmogelijkheden enbeperkingen zijn? Geloof je wat hij zegt? Hoe ga je uitzoeken hoe je deze cliënt het beste kunt helpen? Met dit soort vragen krijgt elke beroepskracht in het veld te maken, ook in een settingwaar geen formele diagnoses worden gesteld, of waar het werken volgens planniet gebruikelijk is. Daarombespreek ik indit hoofdstukhet di agnostischproces indehulp-endienstverlening.Datgebeurt aandehandvan de plancyclus.Om te beginnenbesteed ik aandacht aanhet fenomeen ‘beeld vorming’. Als hulpverlener ontwikkel je altijd beelden van je cliënten, maar hoe correct zijn die? Daarna ga ik in op de noodzaak van ordening. Vervol genskomenhetdiagnostischprocesenhet conceptvandeplancyclusaanbod, waarbijwedebetekenis vandat concept inde reguleringvan je (diagnostisch) werk nader onderzoeken.We gaan verdermet uitleg over het belang van de plancyclus voor de werker in het veld, waarbij we de (hulp- en dienstverle nings)praktijk als voorbeeld en uitgangspunt nemen. Ter afsluiting volgt een korte samenvattingvandehoofdpunten en enkele conclusies.

24

1    Deplancyclus inkortbestek

1.2

Beeldvormingenordening

Als social worker krijg je te makenmet de vraag wat gezond is of ziek, wat normaal is of abnormaal, wat gewenst is of ongewenst, en wat gewoon is of gek.Ophet eerstegezichtklinktdat simpel.Maarhet ismindereenvoudigdan het lijkt. Jeoordeel kan eenovertuigende indrukmaken,maar tochgebaseerd zijn op een gebrekkige ordening van beelden en indrukken. Als inleiding op ‘beeldvorming’ demonstreer ikhet vraagstuk vanoordeel enordening aande handvan eenpaar curieuze verhalen.

1.2.1 Enkeleverzonnenenwaargebeurdeverhalen

Dat sommige ‘gektes’ of ‘stoornissen’ lastig aantoonbaar zijn, blijktwel uit het volgende verhaal, dat verzonnen is door een cynischheerschapmet de naam JamesThurber endat ikhier in eigenwoordennavertel.

de eenhoorn

Een steenrijk echtpaar bewoont een fraai landhuis in een groot en lommerrijk park. Man en vrouwhebben al jarengruwelijk het land aan elkaar. Ze verkeren meestal in een staat vangewapende vrede, zonu endan afgewisseldmet hef tige scènes. Al hun geld is afkomstig uit de nalatenschap van een excentrieke oudoom, die in zijn testament heeft bepaalddat het familievermogen automa tischaaneenneefjevervaltalszeooitmochtenscheiden.Hetneefje laatdanook nietnaom stevig inhunhuwelijk te stoken. Omdatzebehalveaanelkaarookeenpesthekel aandatneefjehebben, enze bovendien verzot zijnophun luxe leventje, blijven zemaar samen. Zogoed en zokwaadalsdatgaat. Opeenzonnigemorgenstaatdemanverkwiktop.Hij looptnaarde tuindeu ren,opentdieenademteendiepe teug frisseochtendlucht in. Plotselingspringt hijopgewondenopenneer,wijstnaarbuitenen roept:‘Daar,daar, komkijken, er staat eeneenhoorn inde tuin.’Devrouw, dieooknet binnen isgekomen,werpt verbaasdeen snelleblik inhetpark,maar ze zietnietsbijzondersenal helemaal geeneenhoorn. Intelligent als ze is begrijpt ze direct dat hier een kans ligt om vanhaar ge hateechtgenoot af tekomen. Endatnogwel zonderhaar rijkdomop tehoeven geven. Ze sluipt naar de telefoonenbelt stilletjes deGGD. Aaneen vriendelijke telefoonstem legt zeuit dat haarmanhallucineert. ‘Hij ziet een eenhoorn inde tuin, nuvraag iku. Ikworderbangvan. Straksziethijmij nogvooreenheksaan. Datdoethij trouwensal regelmatig. Kuntuhemniet komenhalen?’ Na hevig aandringen krijgt ze de toezegging dat er snel iemand langs zal komenom tebekijkenwat er aandehand is. En jawel, hoor. Tienminuten later rijdt een ziekenwagendeoprijlaanopen stopt voordemonumentalevoordeur.

25

Beeldvormingenordening

Wie is er hier nu gek? De oudoom, het nare neefje, de man, de vrouw, de blonde broeder, de rossige broeder, de chauffeur, de eenhoorn?Allemaal een beetje?Niemand?Of is de situatiewaarin al deze figuren elkaar treffen soms gestoord?Hoe dit ook zij, demoraal van dit verhaal is dat jemoet oppassen met uitsprakenover iemands psychischeproblematiek. Zeker als professional dien je jewel tweekeer tebedenkenvoor jebesluit tot eenoordeeloverdepro blematiekvan je cliënt. Bovendien: voor jehetweet zet jeoordeel zichvast en alleswat jeverdernogopmerkt dient alleenmaar terbevestiging.Dat gebeurt ook ervarenhulpverleners. Een beroemd geworden voorbeeld daarvan is het volgende. Echt gebeurd, ditmaal. Deechtgenoot oogt dewagennaen sluit de voordeur. Hijwrijft zich verge noegd in zijn handen en denkt: ‘Dat heb ikmooi voor elkaar.’ Terwijl hij terug looptdoordegangdringtplotselingzachthoefgetrappel tothemdoor.Hij staat stil, spitst zijn oren en hoort ongeduldig hinniken uit de richting van het park overwaaien. ‘Ikmoet opschieten’, denkt hij, ‘door al dat gedoe heeft het arme beest nog steeds zijnochtendpepermuntjenietgehad.’ In 1973 lietendeAmerikaansepsycholoogDavidRosenhan en zijnmedewerkers zich vrijwillig opnemen in verschillende psychiatrische klinieken. De redendie zij voor hun opnameverzoek gaven was dat zij stemmen hoorden. In alle gevallen werdbijopnameschizofrenieofeenvergelijkbarediagnosegesteld.Meteennade opnamegedroegenzij zichzoalsbuitendeklinieknormaal zouwordengevonden. Verderverteldenzijhunbehandelaarsaldirectdatdestemmenverdwenenwaren. Naeenverblijfvariërendvanzevendagen totachtwekenwerdenzijallemaal ontslagen. Hunontslagdiagnose luidde: schizofrenie in remissie. Geen vanhen werd als pseudopatiënt ontmaskerd, integendeel: hungedrag, hoe normaal en Twee zwaargebouwdebroeders bellen aan. Demandoet de voordeur open en vraagt rustigwathijvoordeherenkandoen.Tukophetspektakeldatzodadelijk zal ontbranden staat de vrouw achter hem inde hal. ‘Uw vrouw zegt dat u een eenhoorn inde tuinhebtgezien,’zegtdeblondeverpleger, ‘isdatwaar?’ Deman kijkt verrast op, krabt zijn ongeschoren kin en antwoord bedacht zaam: ‘Een eenhoorn?Welnee. Eenhoorns bestaan niet, dat weet iedereen. Zei mijnvrouwdat?Wat vreemd.’ ‘Wewetengenoeg’, zegtde rossigeverpleger terwijlhijmetzijncollegaopde vrouwafstevent, ‘wevondenhet al zo’n raar telefoontje.’Opgeroutineerdewijze nemen de beide broeders de hevig verschrikte vrouw in een verpleegkundige houdgreep, verpakken haar vakkundig in een dwangbuis en voeren haar met loeiende sirene af. Zij gilt zoharddat de raampjes er vanbeslaan. ‘Zie jewel, zo gekalseendeur,’mompeltdebestuurder en schudtontdaanzijnhoofd. pseudopatiënten

26

1    Deplancyclus inkortbestek

Van deze verhalen valt veel op te steken. Als alleen een paar ‘gekken’ het on derscheid tussennormaal engestoordweten temaken,hoegek isgekdanwel? Bovendien: wie laat zichnu bij zijn volle verstand vrijwillig in een inrichting opnemen?Hoe normaal is dat eigenlijk? Enwat te zeggen vanhet betrokken personeel; zijn dat nu zulke sukkels of is ermeer aan de hand? Zou de diag nose van al die anderepatiëntenwel kloppen? Ook hebben we allemaal een beeld bij de zogenaamde ‘multi-probleem gezinnen’. Zij vormen door hun werkloosheid, ’slechte’ opvoeding van hun kinderen, fraude, alcohol- of drugsmisbruik, lawaai, een probleem voor veel buurtgenoten. Socialworkersdienenhenophet rechtespoor tebrengen.Maar jekunt jeookafvragenofhetprobleembijdiemensen ligtofbijdemaatschap pij die blijkbaar niet in staat is diemedeburgers een volwaardige plek te be zorgen.Alswerker indit veldmoet jekiezen: ishet jedoel dezemensen inhet gareel tekrijgenof ze te lerenopkomenvoorhunbelangen? Voorwieernogniet aanwil: erzijnmeervandit soort verhalen.DeDuitse psychiaterHeinar Kipphardt heeft soortgelijke experimentenuitgevoerdmet vergelijkbaar resultaat (Kipphardt, 1979). En als het om verzinsels gaat: ruim een eeuw geleden schreef deBraziliaanMachadodeAssis eennovellewaarin eenbijzonder knappe psychiater de hoofdrol speelt. Deman is gezegendmet eenhoogontwikkelde ‘klinischeblik’: zo scherpdat hij de geringste afwijking meteen bespeurt. Het gevolg is dat binnende kortste keren ongeveer alle be woners vanhet stadje in zijn inrichting zitten. Gelukkig besefthij nognet op tijd dat deze situatie ‘te gek voor woorden’ is. Hij ontslaat iedereen enneemt vervolgens zichzelf op (DeAssis, 1984). Ookdeze vertelling bevat veel wijsheid: als iedereenwel een beetje gek is, wat isdaneigenlijknormaal?Wordencliëntenmet recht en redengeholpenof makenwij ze ‘gek’met eenbehandelingdiegebaseerd is op eenondoordachte ordeningvanonvoldoendeonderzochte gegevens? De enigen die niet deelnamen aan deze prefabricatie van hun psychische conditie waren enkele ‘echte’ patiënten. Zij maakten herhaaldelijk en op soms agressieve toonopmerkingenals: ‘Jij bent niet gek, jij bent een journalist of een professor’ (naarRosenhan, 1989). evenwichtigook, werddoor dehulpverleners juist opgevat als bevestiging van deoorspronkelijkediagnose.Vooral het feitdat zij vanhunwederwaardigheden steedsaantekeningenmaaktenwektebevreemding.Debehandelaarszagendat alsbewijsvoorde juistheidvanhunoordeelen rapporteerdenhetals‘dwangma tig schrijfgedrag’ofpostpsychotisch restverschijnsel.

1.2.2 Vooronderstellingenvooroordeel

Een les diewe in ieder gevalmoeten trekken is deze: als hulpverlener zul je je in de dagelijkse omgangmet cliënten beelden van hen vormen. Die beelden

27

Beeldvormingenordening

spelen een rol in jeoordeelsvorming, en jeoordelenkunnenweer consequen tieshebbenvoorde cliënten. Soms ernstige, als jeniet uitkijkt. Je doet allerlei indrukken op, je hoort verhalen in de wandelgangen en je pikt het een en ander op uit dossiers, verslagen en rapportenwaarvan het zorgvuldigheidsgehalte lang niet altijd vaststaat. Ook vorm je je beelden van de cliënt door demanier waarop die zich kleedt en verzorgt.Misschien door het adreswaar hij woont. Jewordt onvermijdelijkbeïnvloeddoor alleswat er van je cliënt gezegd engeschreven, geroddeld engemetenwordt.Al die infor matie raakt inde loop vande tijd vermengdmet je eigenwaarneming, zodat opeengegevenmomentnietmeer isvast te stellenwaarom jenueigenlijkvan je cliënt vindtwat je vindt. Daarkomtnogbij dat cliëntenzich soms gaangedragennaarhet beelddat hulpverleners zich van hen vormen. Zo scoren ze ziektewinst of dwingen ze aandacht af.Voor jehetweet, draai jemet je cliënt rond in eenvicieuze cirkel van vooronderstellingnaar vooroordeel, zodat je beeld vanhem een ‘self-ful fillingprophecy’dreigt teworden.Datgevaar loop jezekerals je temakenhebt met cliënten die je toch al niet graagmag, die oninvoelbaar gedrag vertonen of die onaantrekkelijk en ronduit onaangenaam in de omgang zijn. Anders gezegd: ook jouweigengevoelens spelenmee indebeeldendie jevananderen schept, net als jeopvattingen, normen enwaarden. Hoeonredelijkhetgezegde ‘eenseendief, altijdeendief’ ook is, indehulp verlening komt de variant ‘eens gestoord, altijd gestoord’ vaker voor dan ons lief zoumogen zijn. Eenpaar voorbeelden. Manon is videohometrainster. Eén keer per week komt zemet haar camera bij het gezinGerritsen. Daarmaakt zeopnamenvandegewonehuiselijke tafereel tjes, zoals demaaltijdof het naar bedbrengen vande kindertjes. Dieopnamen bespreekt zemet het helegezinna. Debedoeling is dat allebetrokkenen leren hoezebetermet elkaar kunnenomgaan. Manonmagmoeder Gerritsenniet. Zeweet nietwaarom. Een collegaheeft haareensgevraagdofdatnietmethaareigenopvoeding temakenkonhebben, maardaar iszenognietuit. Zeweetalleendat zeeenhekel aanmoedersmanier vandoenheeft. DatgaatzoverdatManonhaaropdrachtvergeet.Die luidtdatzeallegezins leden–dusookmoeder–moetbevestigen inwatzegoeddoen.Maarzekanhet niet latenommoeder Gerritsen indenabespreking steedsmaarweer tewijzen opwat zeverkeerddeed. • Brunowerkt als sociotherapeut in een forensisch-psychiatrische kliniekmet ter beschikkinggesteldeplegersvanernstige seksueledelicten.Hij isnet vader van eendochtertjegeworden. dewoekeringvanbeelden